Расскажи друзьям!

Принципы этапного лечения пострадавших с повреждениями черепа и головного мозга

Лечение пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями черепа и головного мозга имеет много общего, так как при них почти всегда отмечается сотрясение или ушиб головного мозга, что требует охранительной терапии, покоя, применения седативныхсредств, тщательного наблюдения за больными, начиная с передовых этапов эвакуации.

Оказание первой помощи заключается, прежде всего в предупреждении попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути, для чего раненого или его голову поворачивают на бок. На рану накладывают асептическую повязку.

На этапе первой врачебной помощи при необходимости исправляют повязку и внутримышечновводят антибиотик, столбнячный анатоксин.

По показаниям применяют средства, стимулирующие сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность,— камфару, кофеин, эфедрин, цититон.Желательно поставить в первичной медицинской карточке ориентировочный диагноз с отметкой о сохранности или утрате сознания, речи, зрения, глотания, о возможности самостоятельного передвижения.

При эвакуации голову пострадавшего укладывают на подушку или сложенную шинель, но фиксируют шинами лишь при сочетанныхповреждениях черепа или шейного отдела позвоночника, а также при парабазальныхранениях, когда возможны повреждения сосудов шеи. На этапе квалифицированной хирургической помощи при закрытых повреждениях головы в первую очередь выделяют пораженных с продолжающимся внутричерепным кровотечением (гематомой). Этих больных с компрессией мозга экстренно оперируют по жизненным показаниям на данном этапе. Показаниями к неотложной операции служат явления нарастающего внутричерепного сдавления.

При остром травматическом отеке мозга возникает картина, сходная с симптомокомплексомвнутричерепной гематомы. Однако развитие гипертензионногосиндрома в этих случаях происходит мягче, нет нарастания очаговых симптомов и, что очень важно, удается получить отчетливый терапевтический эффект от применения дегидратирующей терапии (внутривенно 50—60 мл 40%раствора глюкозы, 10 мл 15% раствора натрия хлорида, внутривенно капельно 15% раствора маннитолаили 15% раствора уроглюка на глюкозе из расчета 1 гсухого вещества на 1 кг массы больного, внутримышечно2 мл раствора фуросемидаили 0,04 мл внутрь, меркузали другие мочегонные).

Проведение диагностических мероприятий не должно отодвинуть первоочередность лечебных мер при нарушении дыхания у пострадавших. В подобных случаях жизненно показаны аспирация из полости рта, гортани и трахеи слизи или крови, искусственная вентиляция легких, вставление воздуховода, интубационнойтрубки и, как крайняя мера, трахеостомия.

Все пораженные с закрытой травмой мозга подлежат эвакуации в госпитальную базу. Пострадавшие с сотрясением мозга с незначительными клиническими проявлениями могут быть направлены в ВПГЛР;пострадавших с сотрясением мозга с выраженными клиническими проявлениями, а также с ушибом мозга эвакуируют в неврологический госпиталь. Наиболее тяжело пострадавших с подозрением на переломы черепа, имеющих ликвореюиз носа или уха, направляют в госпиталь для раненных в голову, шею и позвоночник Цель сортировки раненых в череп и мозгна этапеквалифицированной хирургической помощи — разделить поток раненыхпо трем направлениям:

а) в перевязочную или операционную направляют раненых,у которых подозревают продолжающееся внутричерепное кровоизлияние или ранение желудочка с обильной ликвореей,а также пострадавших с продолжающимся наружным кровотечением;

б) в стационар направляют раненых в преагональном состоянии или в состоянии агонии. Они нуждаются лишь в симптоматической терапии;

в) в специализированный госпиталь направляют всех остальных раненных в череп. До эвакуации им следует ввести внутримышечно антибиотик (канамицин,ампицил-лин,цепорини др.), а также при наличии показаний — раствор маннитола, уроглюка, лазиксаи другие дегидратирующиесредства. На данном этапе необходимо исправить или заменить плохо наложенные или промокшие повязки, особенно у тяжелораненых.

Оперативные вмешательства раненным в череп и мозг на этапе квалифицированной помощи производят лишь по жизненным показаниям. К ним относятся в первую очередь наружное или внутричерепное кровотечение.

Принципы операции при внутричерепной гематоме сводятся к иссечению краев раны мягких тканей, трепанированиюкостного дефекта, удалению гематомы (эпидуральной, субдуральнойили, что реже встречается, внутримозговой— по ходу раневого канала). При этом наряду с гематомой необходимо удалить путем аспирации или вымыванияструей жидкости из резинового баллона разрушенные частицы мозга (детрит) и проникшие в мозг костные отломки.Остановку кровотечения осуществляют с помощью электродиатермии, прошиванияоболочечныхсосудов, наложения лигатуры или клипсы. При ранении венозного синуса или пахионовойгрануляции хорошее гемостатическоедействие оказывает применение-мышцы (взятой по соседству — с виска, а также с бедра).

При паренхиматозном кровотечении рекомендуется применение 3% раствораперекиси водорода, которым смачивают вату или марлевый шарик, временно вводимый в раневой канал. Может быть также рекомендовано промывание раны теплым изотоническим раствором хлорида натрия и особенно применение гемостатическойгубки с антибиотиком (канамицином).

Другим жизненным показанием к неотложной операции на черепе является обильное истечение цереброспинальной жидкости из раны, что бываетприранениижелудочка мозга.

Принципы операции при ликвореесводятся к экономному иссечению краев раны, трепанированиютравматического дефекта черепа, удалению костных отломковиз раневого канала и обязательному наложению глухого шва на мягкие ткани с целью прекращения ликвореи.Глухой шов обязателен и при радиационном поражении.

Раненые с проникающими ранениями черепа после операции нетранспортабельнынеменее 3 нед.Эвакуация вертолетом возможна ранее этого срока приусловии очень бережной доставки от места посадки до госпиталя. Остальные раненые (90—94%всех раненных в череп) подлежат эвакуации в госпитальную базу. Исключение могут составить лишь очень легко раненные в мягкие ткани черепа, с поверхностными (не проникающими глубже апоневроза) ранами, почти не терявшими сознания при ранении и отсутствии у них жалоб на головные боли или какие-либо неврологические нарушения; их можно оставить в команде выздоравливающих со сроками лечения, не превышающими 7—10 дней.

Специализированная помощь при закрытых повреждениях черепа и мозга строится при тесном взаимодействии трех госпиталей — госпиталя для раненных, где концентрируются все нуждающиеся в оперативных вмешательствах, неврологическогогоспиталя и ВПГЛР.

В госпитале для раненых вголовуоперируют в первую очередь пострадавших с компрессией мозга, вызванной продолжающимся внутричерепным кровоизлиянием. Кроме того, после рентгенологического исследования в операционную направляют в порядке очереди пострадавших с закрытыми переломами черепа. У них показанием к вмешательству служит смещение (особенно вдавление)костных фрагментов. После трепанации черепа и удаления вдавленных костных отломковвозможна первичная краниопластикабыстро твердеющей пластмассой (норакрил,протакрил и др.).

Переломы без смещения (трещины) свода или основания черепа лечат консервативно. При этих травмах часто встречаются субарахноидальныекровоизлияния, обнаруживаемые при люмбальнойпункции. Для профилактики арахноидитови эпилепсии необходимо при кровоизлиянии вводить в субарахноидальноепространство 15—20 мл кислорода. Для профилактики менингита, помимо кислорода, во время люмбальной пункции следует вводить 25 000 ЕДканамицинаили другого антибиотика широкого спектра действия.

Специализированную помощь пострадавшим, получившим огнестрельные черепно-мозговые ранения, оказывают в госпитальнойбазе в специализированных госпиталях для раненных в голову, шею и позвоночник. Для этой цели госпитали общехирургическоготипа дополняются группами специализированной помощи — нейрохирургической, офтальмологической, челюстно-лицевой и отоларингологической.

Прибывающих в госпиталь раненых направляют в диагностическое отделение. Дляуточнения характера ранения могут быть произведены рентгенологическое исследование, люмбальнаяпункция, лабораторные анализы, а также осуществлено наблюдение за динамикой процесса.

Всех раненых с повреждением мягких тканей черепа направляют в перевязочную, где наряду с уточнением диагноза производят первичную хирургическую обработку раны (чаще специально инструктированным общим хирургом). Вмешательство непременно включает ревизию кости. Если последняя не повреждена, то после операции раненого можно направить в ВПГЛР, при условии, что у него нет очаговыхи оболочечныхсимптомов поражения нервной системы. Раненых с повреждением костей черепа (непроникающиеи проникающие ранения) после рентгенологического исследования направляют в операционную. Все огнестрельные раны черепа и мозга независимо от давности ранения подлежат одномоментнойрадикальной первичной хирургической обработке, которая предусматривает удаление из раневого канала инфицированных или нежизнеспособных тканей.

Противопоказания к первичной обработке черепно-мозговой раны: несовместимые с жизнью ранения, сопровождающиеся обширными разрушениями черепа и мозга (особенно базальныхи глубинно-стволовых его отделов); выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания; кома или преагональноесостояние. Операцию на черепно-мозговой ране при наличии у раненого острого менингита, пневмонии, тяжелого сочетанногоранения — груди, живота и других органов или тяжкого сопутствующего заболевания можно производить лишь после энергичной терапии, когда его состояние улучшится.

Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина с добавлением 25 0.00—50 000 ЕД канамицинапроизводят экономное иссечение краев раны мягких тканей. Если кости черепа целы и нет оснований подозревать наличие внутричерепной гематомы, то обработку раны мягких покровов черепа желательно заканчивать наложением глухого шва, оставляя в необходимых случаях на 1 сутрезиновый выпускник — полоску между швами.

При повреждении кости производят трепанацию с расширением травматического дефекта до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. После расширения костного дефекта осматривают твердую мозговую оболочку. При наличии эпидуральнойгематомы последнюю удаляют ложечкой. Сгустки крови иногда располагаются далеко под костью, откуда их следует удалять изогнутым под углом зондом, ложечкой или аспирироватьотсосом, на конец которого надевают мягкий катетер.

Кровотечение из оболочечныхсосудов, ветвей средней оболочечнойартерии останавливают путем их обшивания. Кровотечение из венозных синусов и пахионовыхгрануляцийлучше всего останавливать кусочком мышцы или апоневроза, которые следует прижать к кровоточащему участку, а затем фиксировать 2—3 швами к твердой мозговой оболочке. При значительных разрывах стенки венозной пазухи показаны обшиваниеи перевязка приводящего и отводящего участков синуса. В отдельных случаях как временная мера допускается тампонада синуса марлевой полоской или оставление в ране кровоостанавливающего зажима. Следует помнить, что синусное кровотечение заметно уменьшается при значительном подъеме головного конца операционного стола. Гемостатическуюгубку (предпочтительнее с канамицином)применяют при диффузном кровотечении или при просачивании крови из-под кости.

Дефект черепа может оказаться очень маленьким, округлой формы (от стального шарика) или иметь крестообразную форму (от стрелки), в который не войдут бранши кусачек при трепанации. В таких случаях необходимо вблизи от дефекта наложить фрезевоеотверстие и из него произвести резекцию кости, включая участок ее с травматическимдефектом. В других случаях возможно наличие в дефекте кости застрявшей металлической стрелки. Удалениетакой стрелки за стабилизатор возможно после ориентированияврача в топографии операционного поля с тем чтобы исключить повреждение острием стрелки сагиттальногоили поперечного синуса или места их слияния. При подозрении на повреждение синуса необходимо недалеко от торчащей из кости стрелки наложить фрезевое отверстие и из него произвести циркулярную резекцию кости вокруг инородного тела. В последнюю очередь удаляют стрелку и возникшее синусное кровотечение останавливают в благоприятных условиях расширенного операционного поля.

При целости твердой мозговой оболочки показания к ее вскрытию должны быть строго ограничены, так как при вскрытии оболочки раневая инфекция может проникнуть в подоболочечныепространства и вызвать тяжелые осложнения. Оболочку вскрывают лишь тогда, когда есть основания для диагноза подоболочечнойгематомы. При этих показаниях твердую мозговую оболочку вскрывают подковообразно или крестообразно.

При проникающем ранении черепа и мозга, т. е.при наличии дефекта в твердой мозговой оболочке, вслед за трепанацией кости следует приступить к опорожнению содержимого раневого канала в мозге. Вначале пинцетом с необходимой осторожностью удаляют отломкикости, заполняющие дефект в твердой мозговой оболочке или располагающиеся тотчас под ней. Удаление этой своеобразной “пробки” создает условия для более свободного оттока из раневого канала. Затем раневой канал промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида из мягкого резинового баллона. Эффективно применение отсоса.

Следующий этап операции — искусственное повышение внутричерепного давления у раненого с тем, чтобы костные отломки, остатки детрита и крови переместились из глубинных отделов раневого канала в поверхностные, откуда их легко удалить. Это достигается при покашливании или натуживании,если раненый в сознании, или кратковременным сдавлениемяремных вен, если оперируемый находится в бессознательном состоянии.

Немаловажной задачей является извлечение измозга металлических инородных тел — ранящего снаряда. В военно-полевых условиях нельзя ставить задачей поголовно у всех раненых извлекать из мозга инородное тело. Стальные шарики часто производят внутричерепной рикошет (“биллиардныйэффект”) и образуют весьма причудливый ход в мозге. Металлические стрелки, деформируясь во время прохождения через кость, могут располагаться в стороне от основного раневого канала. Поэтому при строгой оценке рентгенограмм черепа (в двух проекциях) можно удалять лишь доступные инородные тела, т. е. неглубоко расположенные— глубиной до 5—6 см. Особенно это относится к мелким отломкамметалла или стальным шарикам, так как найти их в мозге очень трудно. Крупные инородные тела, расположенные в зияющем, большого диаметра раневом канале, найти и удалить значительно легче.

Для извлечения инородных тел пользуются изогнутым-носовым пинцетом, имеющим на конце площадку (с насечками) или, что предпочтительнее,— штифт-магнитами, обладающими большой притягивающей силой.

Показателем радикальности обработки черепно-мозговой раны является полное удаление костных отломкови доступных металлических и других инородных тел.

После извлечения инородных тел рану мозга еще раз промывают слабым антисептическим раствором и в раневой канал закладывают на 2—3 мин марлевый шарик, смоченный3%раствором перекиси водорода для остановки паренхиматозного кровотечения. После удаления шарика становится заметна восстанавливающаяся пульсация мозга.

В заключение операции экономно иссекают края твердой мозговой оболочки с тем, чтобы не нарушить нежных склеек ее с поверхностью мозга (которые образовались вокруг дефекта) и не создать условий для распространения инфекции в подоболочечныепространства.

Вопрос о наложении на рану глухого шва решается, строго индивидуально в зависимостиот состояния раненого, сроков обработки и радикальности произведенной операции.Основными условиями для наложения первичных швов являются радикальная, бережно произведенная первичная обработка черепно-мозговой раны, в ранние после ранения сроки (1—3 сут),отсутствие видимых воспалительных изменений в ране, профилактическое применение антибиотиком широкого спектра действия и возможность госпитализации оперированного на месте на весь период ранних реакций и осложнений (т. е.в течение 3 нед).В сомнительных случаях следует оставлять между швами резиновые выпускникиили создавать вакуумный дренаж или накладывать долгосрочную повязку — тампонтипа Микулича. Обработка сочетанныхповреждений черепа, придаточных пазух носа и уха имеет некоторые особенности. При непроникающих ранениях лобной пазухи, т. е. при сохра-нении целости ее церебральной стенки, следует очистить пазуху от костных отломков и сгустков крови, тщательно выскоблить слизистую оболочку, создать соустье с носом, вывести туда дренаж (резиновая трубка) яналожить на наружную рану глухой шов. Дренаж извлекают из носа через 6—8 дней.

При проникающих ранениях лобной пазухи и черепа вначале обрабатывают поврежденную лобную пазуху:удаляют ее содержимое, скусывают костные стенки, остатки пазухи промывают слабым дезинфицирующим раствором и временно закрывают марлевым шариком, смоченным 3% раствором перекиси водорода, а затем обрабатывают мозговую рану по методике, изложенной выше. Рану при подобных повреждениях обычно несколько ушивают с краев, чтобы прикрыть мягкими тканями обнаженную кость. Затем накладывают долгосрочную повязку Микулича.

При сочетанных повреждениях черепа и внутреннего уха вначале производят радикальную операцию на ухе со вскрытием антрума и удалением звукопроводящих косточек, а затем обрабатывают рану мозга. Такие раны лечат под повязками с целью эпидермизациизаушной раны.

После окончания первичной обработки черепно-мозговой раны показано применение антибиотиков с профилактической или лечебной целью.

Предпочтительно применение антибиотиков широкого спектра действия, не являющихся эпилептогенными(канамицин,олеандомицин,цепорини др.) или полусинтетических пенициллинов, вводимых внутривенно (оксациллин,метициллин,карбенициллин,ампициллин).Показано также применение сульфадиметоксина(по 0,5 г2 раза в день).

Трехнедельная госпитализация при неосложненном течениичерепно-мозговой раны — тот минимальный срок, в течение которого успевают развиться защитный вал вокруг раневого канала в мозге и спайки между оболочками, что предохраняет пострадавшего от генерализации инфекции Нередко у таких раненых развивается пневмония. При нарушении психики раненый может сорвать повязку, повредитьобнаженное мозговое вещество, нанести себе ранение упасть из постели. Особого внимания требуют раненые с выпавшим или выбухающимв ране мозговым веществом - с пролапсомили протрузиеймозга. В таких случаях выбухающий участок мозга должен быть огражден от возможно: дополнительной травмы с помощью ватно-марлевого буб-лика”. Раненых в череп, особенно находящихся в оглушенном состоянии, следует кормить высококалорийной пищей, часто, малыми порциями, чтобы не вызвать рвоту.

Принципы этапного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями позвоночника и спинного мозга

Первая помощь заключается преимущественно в бережном выносе пострадавшего и обеспечении ему по возможности щадящей эвакуации.

На этапе первой врачебной помощи главное внимание уделяют транспортной иммобилизации, проводимой по тем же принципам, что и при ранениях позвоночника. По показаниям осуществляют противошоковуютерапию.

В случае асфиксии центрального происхождения раненого интубируютили производят трахеостомию.При задержке мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

На этапе квалифицированной хирургической помощи при наличии травматического шока проводят комплексную противошоковую терапию.

На этапе специализированной помощи пострадавших делят на следующие основные группы:

  1. с явлениями сдавленияспинного мозга гематомой или костными осколками (подлежат операции);
  2. в состоянии травматического шока (их направляют в иротивошоковуюпалату для проведения соответствующей терапии); 3) все остальные пострадавшие с сотрясением, ушибом или разрушением спинного мозга, а также с вывихами и тяжелыми переломами позвоночника (при первой возможности их эвакуируют в госпитали тыла страны). Раненым с задержкой мочеиспускания налаживают дренаж по Монро или в очень тяжелых случаях накладывают надлобковый свищ.

Принципы этапного лечения при ранениях позвоночника

Первая помощь сводится к наложению асептической повязки и даче алкоголя (при шоке). Вынос осуществляютпо возможности бережно.

На этапе первой врачебной помощи исправляютранее наложенные повязки и осуществляют транспортнуюиммобилизацию. При ранении шейного отдела позвоночника применяют фанерную или лестничную шину. В случае повреждения других отделов пострадавшего укладываютна импровизированный щит. При нарушениях дыханияцентрального характера интубируютраненого или производят трахеостомию.

Пострадавшим в состоянии шока вводят сердечные средства,анальгетики,по возможности вливают противошоковые жидкости. Согревать таких раненых следует с осторожностью,так как ниже уровня ранения возможны ожоги вследствие потери кожной чувствительности. При задержке мочеиспускания раненого катетеризируют Всем раненым вводят антибиотики и столбнячный анатоксин.

На этапе квалифицированной медицинскойпомощи по жизненным показаниям производят окончательную остановку наружного кровотечения и ламинэктомиюпри ранениях позвоночника, сопровождающихся обильным истечением спинномозговой жидкости.

Всех раненых в состоянии травматического шока подвергают комплексной противошоковойтерапии в полном объеме. Остальные раненые подлежат дальнейшей эвакуации в специализированный госпиталь. В порядке подготовки к эвакуации производят катетеризацию мочевого пузыря(при задержке мочеиспускания), вводят антибиотики, по показаниям сердечные и анальгезирующиесредства.

На этапе специализированной помощи раненным в позвоночник оказывают помощь в полном объеме. Ламинэктомиюпроизводят преимущественно при проникающих ранениях позвоночника. Эта операция является неотложной при ранениях шейного отдела, а также независимо от локализации, если ранение сопровождается ликвореей,нарастающей гематомой, явлениями очагового менингита.

При сквозных ранениях позвоночника и слепых ранениях крупными осколками обычно наблюдается полный анатомический перерыв спинного мозга. Ввиду этого таких раненых лучше по возможности эвакуировать безотлагательно для операции в тыл страны.

Если рана располагается по срединной линии, то ламинэктомию осуществляют через рану; если же последняя расположена в стороне, то ее подвергают хирургической обработке и затем производят ламинэктомию через разрез по линии остистых отростков. Если твердая мозговая оболочка цела, ее вскрывают лишь при прямых указаниях на наличие субдуральнойгематомы и сдавлениеспинного мозга. Деликатно удаляют свободные костные отломки,сгустки крови, детрита. Твердую мозговую оболочку по возможности зашивают наглухо или закрывают ее дефект фибринной пленкой либо кусочком фасции.

В заключение операции в мышцы вводят 500 000 ЕД пенициллина или оксациллина,а также 500 000 ЕД канамицинаи рану зашивают наглухо (оставляя между швами на 1—2 дня выпускники).

В послеоперационном периоде особое значение имеют мероприятия по предупреждению пролежней, улучшающие дыхание и сердечно-сосудистую деятельность. При длительных расстройствах мочеиспускания необходимо наложить надлобковый свищ или катетеризировать пузырь по Монро.