План:
1.Гепатит. Зоны высокой интенсивности гепатитов.
2.Ретроспективный эпидемиологический анализ госпитальной заболеваемости вирусными гепатитами в г. Хошимине за 1985-1995 гг.
3.Изучение этиологическую структуру острых вирусных гепатитов в г. Хошимине.
4.Определение по HBsAg и анти-HCV распространённость ГВ и ГС среди различных групп населения Хошимина (доноры, беременные).
5.Изучение частоты и динамики появления НВsAg у детей, рожденных от матерей, страдающих НВ-вирусной инфекцией.
6.Клиническое течение острого вирусного гепатита В и С у женщин фертильного возраста и установить влияние вируса ГВ на течение беременности, родов и состояние здоровья новорождённых.
Инфекционные болезни, в частности, вирусные гепатиты являются широко распространенными заболеваниями среди населения. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более двух миллиардов инфицированных вирусом гепатита В (HBV), из них - около 350 миллионов являются хроническими “носителями” НВsАg. Ежегодно из числа “носителей” примерно два миллиона человек умирает от цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), а в странах Восточной, Юго-Восточной Азии, Африки в 80% этиологической причиной ГЦК является НВV (Всемирный форум здравоохранения - ВОЗ - Женева , 1990 г.).
Внимание ученых и практических врачей привлекает к себе после открытия и выделения генома вируса гепатита С (HCV). По данным ВОЗ, 3% населения земного шара инфицировано HCV, причем, более 170 млн. из них являются хроническими носителями. Вирус гепатита С обладает высокими хрониогенными и онкогенными потенциями, которые в несколько раз превышают таковые вируса гепатита В.
Одна из стран, относящаяся к регионам с высокой интенсивностью распространения вирусов гепатитов-Вьетнам. В частности, вирусов гепатита В и С, уровень “носительства” которых среди здорового населения колеблется от 6 до 20%. Из-за этого во Вьетнаме и, в частности, в г. Хошимине стала разрабатываться система мер по борьбе с вирусными гепатитами (ВГ). Несмотря на некоторые успехи, достигнутые в изучении этой проблемы, многие эпидемиологические и клинические аспекты остаются до конца не раскрытыми. Так, в республике Вьетнам мало изучены вопросы, касающиеся источников инфекции, в частности не определена роль женщин фертильного возраста и беременных, не изучены эпидемиологические закономерности НBV- инфекции в целом, причины высокого уровня “носительства” HBsAg у детей и у лиц фертильного возраста, не установлены закономерности и движущие силы эпидемического процесса, пути, факторы передачи инфекции, в том числе возможности реализации вертикального механизма. В стране и городе отсутствовала обязательная регистрация заболеваний вирусными гепатитами, следовательно, не происходил эпидемиологический надзор за ними. Во Вьетнаме до сих пор не установлен уровень распространённости ГС, не налажено обследование доноров крови на наличие антител к НСV. Вместе с тем известно, что у больных отделения гемодиализа в г. Хошимине частота выявления антител к HCV достигает 54%. Можно предположить, что во Вьетнаме, как и на всех других территориях с высокой интенсивностью циркуляции вируса гепатита В, большинство случаев инфицирования происходит в детстве. Дети могут быть “носителями” HBsAg с момента рождения, заражаться от матери как перинатально, так и постнатально. По данным ВОЗ, хроническими “носителями” HBsAg становятся от 70 до 90 % детей родившихся от матерей - “носительниц”.
Впервые в г. Хошимине на большом фактическом материале были изучены эпидемиологические закономерности и особенности эпидемического процесса ВГ, установлена структура острых вирусных гепатитов, выявлена истинная распространённость HBV- и HCV-инфекции в отдельных группах населения (доноры, родильницы и их дети). В сравнительном аспекте изучены особенности клинического течения ГВ и ГС у лиц фертильного возраста. Установлено, что острый вирусный гепатит В и С у женщин фертильного возраста протекает, в основном, в среднетяжелой форме с длительно сохраняющейся гепатомегалией, а при остром вирусном гепатите С и гиперферментемией.
В республике Вьетнам, в условиях высокого уровня циркуляции вируса гепатита В, обоснована необходимость активного выявления в группах риска с обязательной регистрацией всех больных и “носителей” НВsAg. С целью снижения заболеваемости, уровня “носительства” и уменьшения неблагоприятных клинических и эпидемиологических последствий во Вьетнаме доказана необходимость обследования доноров и лиц фертильного возраста на маркёры вирусов гепатитов В и С. Предложенный комплекс мероприятий будет направлен на предотвращение хронизации процесса и тем самым - неблагоприятных эпидемиологических последствий.
По данным исследований установлено, что у лиц фертильного возраста ОВГВ и ОВГС протекают, в основном, в среднетяжелой форме, поэтому имеет место реальная угроза развития специфических осложнений, оказывающих влияние на прогноз заболевания и состояние здоровья детей.
11 лет с (1985- 1995гг) среднемноголетняя госпитальная заболеваемость вирусными гепатитами в городе Хошимине имеет тенденцию к снижению, причём темп снижения за 11 лет составил 85,6%. Согласно данным официальной статистики заболеваемость ВГ за 11 лет колебалась от 3,3 до 36,2, и составила, в средним, 19,2 на 100 тыс. населения. В целом по городу многолетняя госпитальная заболеваемость ВГ проявляет тенденцию к снижению, а динамика носит ярко выраженный волнообразный характер.
Синусоидальность эпидемического процесса ВГ по годам свидетельствует о его цикличности. Выявлены два полных цикла с последовательным подъёмом и спадом заболеваемости. Продолжительность подъёмов составила 1 год, а продолжительность спадов колебалась от 1 до 4 лет. Оказалось, что за анализируемый период необычайно резких подъёмов госпитальной заболеваемости , связанных с действием случайных причин в городе Хошимине не было. Изучение среднемноголетней годовой динамики заболеваемости позволило установить формирование её уровней за счёт круглогодично действующих факторов.
Суммарный показатель заболеваемости всеми этиологическими формами ВГ был низким, что, не отражает истинной картины заболеваемости. Это, как правило, только видимая часть “айсберга”, которая содержит далеко не полное число даже манифестно протекающих заболеваний. В неё не вошли лёгкие, безжелтушные, стёртые случаи заболеваний, оставленные для лечения на дому или не выявленные вовсе. Кроме того, в статистику заболеваемости ВГ городского центра профилактической медицины не вошли больные, получающие лечение в частных традиционных медицинских пунктах. Не зарегистрированными остались и случаи выявления носительства вирусов.
Рассматривая среднемноголетнюю помесячною динамику госпитальной заболеваемости (1985 - 1995 гг.) выделяются месяцы, превышающие среднегодовой многолетний помесячной показатель (1,6 на 100 тыс. населения). Это июнь (1,9); июль (1,7); август (2,3); сентябрь (2,0) и октябрь (1,6) месяцы. Месяцами с низким значением заболеваемости являются январь, февраль, март, апрель, ноябрь и декабрь. Кривые среднемноголетней помесячной динамики заболеваемости вирусными гепатитами в годы подьёма и годы спада существенно отличались между собой не только уровнем средних помесячных показателей, но и конфигурацией. В годы подьёма летне-осеннее повышение заболеваемости выявлялось особенно чётко и по видимому обусловлено случайно действующими факторами. С целью выяснения причин и условий этого явления мы построили типовую кривую по данным медианных значений заболеваемости каждого месяца.
По данным о низком уровне госпитальной заболеваемости в г. Хошимине, противоречивость данных о частоте циркуляции вирусов гепатита В и С среди здорового населения города, были проведены исследования сывороток крови доноров и беременных женщин, а также детей, родившихся от матерей - “носительниц” HBsAg, на наличие соответствующих маркёров. Полученные результаты показывают, что интенсивность циркуляции вируса гепатита В и С среди здорового населения города следует считать высокой (6,03% + 0,91 по HBsAg и 5,3% + 0,86 по анти-HCV) .Также выявлены чёткие различия в частоте обнаружения HBsAg и анти-HCV у доноров и у беременных. У беременных HBsAg определялся чаще, чем у доноров крови (соответственно 10,03% и 2,5% , р < 0,05). Различия в частоте выявления HBsAg у доноров и у беременных связаны , по-видимому, с тем, что платные доноры крови регулярно обследуются иммуносерологически и отстраняются от кроводач при обнаружении у них HBsAg. Беременные же являются частью популяции данного региона, но с дополнительными факторами риска заражения гепатитами В и С (высокая сексуальная активность, гинекологические вмешательства, антительная депрессия вследствие беременности).
Антитела к вирусу ГC у доноров крови определялись достоверно чаще, чем у беременных (6,9% и 3,45% соответственно р<0,05). Высокая частота циркуляции вируса гепатита С среди доноров крови, по-видимому, является результатом отсутствия системы обязательного их обследования на наличие маркёра ВГС. Кроме того, часть платных доноров крови во Вьетнаме может быть отнесена к группе риска инфицирования HCV (наркоманы, проститутки и лица с длительным донорским стажем и большим количеством кроводачи). Отсутствие клинической симптоматики у доноров и беременных - “носителей” вирусов гепатитов В и С, а, следовательно, и эпидемиологической насторожености к ним со стороны медицинсих работников, позволяет судить о высокой степени эпидемической значимости этих групп населения в распространении заболеваний.
В г. Хошимине проведено типирование 21 сыворотки крови доноров и беременных (10 доноров и 11 беременных). Для определения циркулирующих серотипов HCV. Серотипирование осуществлялось методом иммуноферментного анализа. Структура выявленных серотипов оказалась следующей: 2 человека имели III серотип (9,5%); 2 - IV и VI (9,5%); 1 - IV и V (4,8%) и 1 - V (4,8%). В 15 сыворотках (71,4%) идентифицировать серотипы не удалось.
Высокий уровень циркуляции маркёров вирусов гепатитов В и С среди беременных является потенциальной эпидемической предпосылкой в передаче вируса гепатита от матери к ребёнку. Известно, что в мире на 100 новорождённых выявляется один зараженный HBV ребёнок .Во Вьетнаме, по данным Рham Song et al. (1994), частота выявления HBsAg у детей, родившихся от матерей- “носителей” HBsAg, составляет 44,7%.
35 детей, родившиеся от матерей - “носительниц” HbsAg были обследованы. Это позволило выявить следующие закономерности. Если в первые дни жизни ни у одного новорождённого маркеры НВ-вирусной инфекции выявлены не были, то через 3 месяца, HBsAg определялся уже у 10 детей (28,5%). В возрасте 6 месяцев дополнительно выявлено ещё 4 случая носительства HBsAg. Таким образом, кумулятивный показатель составил 40%. Такая же частота обнаружения HBsAg сохранялась при обследовании детей на 9-ом и на 12-ом месяце жизни, т.е. дополнительного инфицирования не происходило. Полученные данные позволяют сделать предположение о том, что инфицирование данной группы детей произошло либо во время родов, либо в постнатальном периоде. Так как все дети находились на грудном вскармливании, то логичным может быть утверждение , что вирус ГВ мог попасть в организм ребенка во время кормления. Проблема трансплацентарной передачи вируса ГВ требует дальнейшего изучения.
Проведя анализ этиологической структуры ОВГ среди госпитализированных больных установлено, что наибольший удельный вес в ней занимал ВГВ (30,2%). Доля ВГА составила 16,3%, а ВГС - 14,2% , маркёр ВГЕ - анти-НЕV выявлен у 6,2% больных. Удельный вес микст-гепатита составил 26,4%, из них у 11,6% пациентов выявлены маркёры ВГВ и ВГС, у 7,8% - маркёры ВГВ и ВГЕ; у 6,2% - маркёры ВГА и ВГВ; у 0,8% - маркёры ВГА и ВГЕ (рис. 4). Большая доля микст-инфекции ВГВ и ВГС обусловлена, как правило, общностью путей передачи этих возбудителей и наличием среди обследованных лиц с высоким риском заражения. При изучении этиологической структуры острых вирусных гепатитов было обследовано 129 больных, поступивших в Центр тропических болезней г. Хошимина. Исследования показали, что почти у четверти больных с клиникой острого вирусного гепатита в сыворотке крови определялись два маркера: у 6,2 % - ГА + ГВ, у 11,6 % - ГВ + ГС, еще у 8% - ГВ + ГЕ. Моноинфекция имела место у 73,6% больных, причем, доминирующее место занимали вирусные гепатиты В и С (соответственно 30,2% и 20,9%).
Все больные ОВГ поздно поступили в стационар, в среднем на 14,8 + 5,4 день болезни и на 7,1 + 3,5 день желтухи. При ВГВ и ВГЕ чаще встречался диспепсический вариант преджелтушного периода (соответственно 46,2% и 62,5%) , при ВГА и ВГС указанный вариант имел место лишь у четверти больных. Следует отметить, что при ВГС чаще наблюдался бессимптомный или астено-вегетативный вариант преджелтушного периода (42,8%). У 28,2% больных ГВ и у 25,9% больных ГС имели место внепеченочные проявления (сосудистые звездочки и телеангиэктазии). Гепато-спеномегалия выявлена у 30,7% больных ГВ и 48,2% больных ГС. Длительность желтухи более двух недель имела место у 43,6% пациентов, страдающих ГВ и у 40,7% пациентов, страдающих ГС. У всех больных активность АлАТ превышала норму более чем 2,5 раза. Она нормализовалась в течение 1-3 недель после исчезновения желтухи. Летальных исходов не было.
Клинические проявления ГВ и ГС освещены в мировой литературе довольно подробно, данные о характере течения заболеваний у женщин фертильного возраста, у которых может реализоваться вертикальный путь инфицирования ребенка немногочисленны и зачастую противоречивы. Это послужило основанием для выполнения данной части настоящего исследования. Под наблюдением находились 185 женщин-больных ОВГВ и 55 женщин-больных ОВГС фертильного возраста в диапазоне от 14 до 49 лет. Как при ОВГВ, так и ОГВС, преобладали среднетяжёлые формы заболеваний (20% легкая, 75,1% среднетяжелая и 4,9% тяжелая при ОВГВ и 40% легкая, 47,3% среднетяжелая и 12,7% тяжелая при ОВГС). Анализ показал, что ОВГС, по сравнению с ОВГВ, характеризовался более лёгким клиническим течением, преобладанием безжелтушных вариантов заболевания (43,6% против 17,0%), а также меньшей длительностью интоксикационных проявлений (7,9 + 4,4 и 6,2 + 3,4 дней соответственно). Следует подчеркнуть, что тяжелые формы как ГВ, так и ГС 1,5 - 2 раза чаще наблюдались у женщин, имевших сопутствующие заболевания. Такие симптомы периода разгара заболевания, как диспепсические расстройства, тяжесть в правом подреберье чаще встречались у больных ОВГС (38,2% и 38,2% соответственно при ОВГС против 27,9% и 15,7% при ОВГВ), а кожный зуд и артралгии - у больных ОВГВ (20,5% и 20,5% соответственно при ОВГВ против 5,5% и 1,8% при ОВГС).
У 79,5% наблюдалась желтуха больных ОВГВ и у 63,5% больных ОВГС. Желтушный период ОВГС отличался меньшей продолжительностью и интенсивностью желтухи (34,6 + 5,0 дня при ОВГВ и 14,9 + 8,7 дней при ОВГС). Концентрация билирубина и активность АлАТ при ОВГС имели тенденцию к меньшей амплитуде колебаний их значений и преобладанием умеренных изменений этих показателей, причём достаточно часто гиперферментемия носила монотонный характер и сохранялась к моменту выписки из стационара. Таким образом, клинико-лабораторные проявления разгара заболевания ОВГС характеризовались меньшей частотой и степенью их выраженности.
Длительно сохраняющаяся у подавляющего большинства больных ОВГС гепатомегалия в сочетании с гиперферментемией могут служить основанием для предположения о возможной хронизации процесса у этой категории больных. Следовательно, вирусный гепатит С, по сравнению с вирусным гепатитом В, характеризуется относительной лёгкостью течения заболевания, но возможностью развития хронического патологического процесса. На эту особенность HCV-инфекции указывают также в своих работах
Находилось 308 беременных - “носительниц” HBsAg, поступивших в стационар для родоразрешения. Возраст рожениц - “носительниц” HBsAg, колеблясь от 18 до 44 лет составил, в среднем, 25,5 + 0,5 лет. Большая часть беременных была в возрасте от 20-29 лет (68,5%), женщины 30-39 лет составили 20,1%; моложе 20 лет - 9,1% , а 2,3% были старше 40 лет.
По результатам обследования беременных- “носительниц” HBsAg установлено, что вирус ГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и состояние здоровья новорожденных.
Характерным осложнением в течение беременности у “носителей” были ранние и поздние токсикозы, которые составили 6,5% и 12,3% , что качественно совпадает с данными. Гестоз второй половины беременности чаще наблюдался у беременных с высокими титрами HBsAg и наличием НВеАg. По-видимому, у этой категории так называемых носителей HBsAg имел место хронический латентно протекающий вирусный гепатит . У 11,4% “носителей” НВsAg наблюдалась угроза выкидышей. У здоровых беременных, по данным Мамкеева Э.Х. (1994), - только у 2,0% женщин.
Из общего числа обследованных беременных с HBsAg исход беременности завершился родами у 292 (94,8%) , а у 16 - выкидышом, что составило 5,2%. Частота выкидышей визуально превышала таковую у беременных, отрицавших ВГ в анамнезе (3,9%), но была недостоверной. При больше числе наблюдений эти различия могут быть убедительными. У 13,0% “носителей” HBsAg наблюдались преждевременные роды. При сравнительном анализе этот показатель оказался, примерно, равным таковому у здоровых беременных - 12,6%. У 85,3% беременных - “носительниц” HBsAg беременность закончилась срочными родами. Сами роды у “носителей” нередко сопровождались осложнениями. Так, преждевременное отхождение околоплодных вод имело место у 15,8%, что почти 2 раза превышало таковой показатель у здоровых. Из 46 женщин (15,8%) с преждевременным отхождением околоплодных вод 36 (78,3%) имели высокие титры HBsAg. Слабость родовой деятельности наблюдалась у 13,4% рожениц - “носительниц” HBsAg, поэтому эти женщины в 3,2 раза чаще подвергались родостимуляции, чем беременные, отрицающие ВГ в анамнезе (4,1%). Высокий титр HBsAg имели 28 (71,8%) женщин этой группы , в том числе у 17 (43,6%) установлено наличие HBeAg. Безводный длительный период был зарегистрирован у 15 (5,1%) беременных с высокими титрами HBsAg, 12 из которых имели антитела к HBeAg. Быстрые роды отмечены у 38 (13,0%), стремительные - у двух рожениц (0,7%) и все они имели высокие титры HBsAg.
Серьёзнейшее осложнение в родах было кровотечение, которое наблюдалось у 29 (9,9% + 1,7) рожениц - “носительниц” HBsAg. Это грозное осложнение у 11 женщин было гипотоническим. Сравнивая частоту кровотечений у “носителей” с таковой у женщин без HBsAg (1,3% по данным Мамкеева Э.Х), можно прийти к выводу, что у “вирусоносителей” кровотечение встречается чаще (9,9% и 1,3% соответственно) и только у лиц с высокими титрами HBsAg и наличием HBeAg. Среди лиц с гипотоническим кровотечением наличие HBeAg установлено у 6 рожениц. У беременных - “носительниц” HBsAg выявляются такие часто встречающиеся виды патологии, как гестозы, выкидыши и роды с преждевременным отхождением околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечения. Вышеуказанная патология наблюдается, в основном, у беременных с высокими титрами НВsAg и наличием в большинстве случаев HBeAg. Можно предположить, что все они страдали скрыто протекающим хроническим вирусным гепатитом В.
По результатам обследования нами выявлено также неблагоприятное влияние “носительства” HBsAg у беременных на внутриутробное развитие плода и на состояние здоровья новорождённых. Среди 292 новорождённых HBsAg выявлен в сыворотке пуповинной крови у 48 , что составляло 16,4%. Данный показатель кардинально отличается от такового в г. Хошимине и, по-видимому, свидетельствует о больше роли трансплацентарной передачи вируса, однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
В процентах, доля недоношенных детей (4,8%) от матерей - “носительниц” HBsAg и детей, имевших гипотрофию (4,8%) встречалась реже по сравнению с детьми от здоровых беременных (12,4% и 8,9% соответственно). Обращает на себя внимание более высокая частота рождения детей у “носителей” HBsAg в состоянии внутриутробной гипоксии (7,5%) по сравнению с таковой у рожениц, не имеющих HBsAg (1,4%). Кроме того, у обследованных новорождённых наблюдались другие виды патологии, такие как кефалогематома в теменной области (2,1%), расстройство дыхания (1,0%), перинатальная энцефалопатия (2,3%) и родовая травма (2,7%).
По данным, росто-весовые показатели у новорождённых, родившихся от матерей- “носительниц” HBsAg, не отличались от таковых показателей детей здоровых женщин.
Итак, полученные результаты доказали, что HBV-инфекция неблагоприятно влияет на течение беременности, родов и состояние здоровья новорождённых. А росто-весовые показатели у этих детей не отклонялись от нормальных. Высокий уровень инфицирования детей, родившихся от матерей - “носительниц” HBsAg в гг. Хошимине и Санкт-Петербурге подтверждает мнение других авторов о том, что он соответствует эпидемической ситуации в регионах.
Делая выводы, можно сказать о том, что госпитальная заболеваемость вирусными гепатитами в городе Хошимине в 1985 - 1995 г. при колебаниях показателей от 3,3 до 36,2 составила, в среднем, 19,2 на 100 000 населения. Она характеризуется волнообразной динамикой и тенденцией к снижению, но не отражает истинной распространенности заболеваний вследствие дефектов в организации эпидемиологического надзора. Чередование подъёмов и спадов заболеваемости в динамике по годам и месяцам года лишь частично отражает эпидемиологические закономерности полиэтиологичных инфекций с разными механизмами передачи, в частности периодичность и сезонность с летне-осенним повышением заболеваемости.
Скрытая интенсивность циркуляции вирусов гепатита В и С среди доноров в городе Хошимине в 100-250 раз превышает госпитальную заболеваемость, а среди беременных женщин - в 150-500 раз, поскольку частота выявления HBsAg и анти-HCV составляет 2,5% + 0,8 и 6,9% + 1,3 у доноров, и 10,0% + 1,7 и 3,5% + 1,0 у беременных женщин соответственно. В целом, частота обнаружения маркёров вирусного гепатита В и С среди здорового населения превысила госпитальную заболеваемость в 300 раз - 6,0% + 0,9 по НВsAg и 5,3% + 0,9 по анти-HCV. В г. Хошимине , в основном , циркулируют неидентифицированные серологические варианты вируса ГС, однако встречаются и III - VI cеротипы вирусов. Динамическое обследование детей города Хошимина, родившихся от матерей- “носительниц” HBsAg установило, что их инфицирование происходит в основном интранатально и постнатально, так как при отсутствии HBsAg в пупочной крови, он обнаруживался у 28,5% новорождённых к 3-х месячному возрасту. Кумулятивный показатель инфицирования к 6-месячному возрасту увеличился до 40,0%.
Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в госпитальных условиях в основном представлена вирусным гепатитом В (30,2%), реже вирусным гепатитом А - (16,3%) и вирусным гепатитом С - (14,2%) и ещё реже вирусным гепатитом Е - (6,2%). Обращает на себя внимание высокий удельный вес микст гепатитов, составивший 26,4% среди обследованных пациентов, в основном за счёт сочетаний вирусного гепатита В и С; вирусного гепатита В и Е; а также А и В. Острые вирусные гепатиты В и С у женщин - фертильного возраста в Санкт-Петербурге характеризовались преобладанием среднетяжёлых форм заболеваний, а тяжёлые формы гепатитов В и С чаще встречались у лиц с наличием сопутствующей патологии. При ОВГС преобладают безжелтушные формы и длительная гиперферментемия, что является косвенным признаком текущего патологического процесса, исход которого проблематичен. “Носительство” HBsAg у беременных неблагоприятно влияет на течение беременности, роды и на состояние здоровья новорожденных. У беременных - “носительниц” высоких титров HBsAg, HBeAg чаще, чем у здоровых женщин выявлены ранний и поздний токсикозы (нефропатии), угроза прерывания беременности, выкидыши, преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности и кровотечения.
Список литературы
1. Эпидемиологическая характеристика и особенности вирусного гепатита В // в сб. Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины (тезисы докладов) - СПб, 1994 - Стр. 38 (соавт. Т.Т.Л.Чан, М.З.Р.Падилья, В.Э.Разафиндрамери).
2. Интенсивность циркуляции вирусов гепатита В и С среди населения города Хошимина // в сб. Тезисы международной конференции “ Идеи Пастера в борьбе с инфекциями ” - СПб - 6-10 Июня 1995 - Стр. 100 (соавт. В.В.Нечаев, Х.Т.Тьен, Ф.Т.Хай).
3. О распространенности антител к вирусу гепатита С в здоровой популяции населения города Хошимина - Вьетнам // в сб. Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия в северо-западном и других регионах РФ - СПб, 1997 - Стр. 178 (соавт. В.В Нечаев, В.А.Плотникова).
4. Оценки этиологической структуры острых вирусных гепатитов в городе Хошимине // в сб. Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия в северо-западном и других регионах РФ - СПб, 1997 - Стр. 178 (соавт. Н.Х.Бинь, В.В.Нечаев).
5. Интенсивность циркуляции маркёров вируса гепатита В и С среди здорового населения города Хошимина // в сб. Гепатиты В, С, D и G - Проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики - тезисы докладов 2-ой Российской конференции с международным участием, 14-16 октябрь 1997 - Москва, 1997 - Стр. 229 (соавт. В.В.Нечаев, В.А.Плотникова).
6. Некоторые рекомендации об эпидемиологическом надзоре за вирусными гепатитами среди населения крупного города // в журнале “ Suc khoe” - Bentre (Вьетнам) - n. 44 - 8/1997 - p.5 (на Вьетнамском языке).
7. Эпидемиологический контроль за вирусными гепатитами // в газете “Dong Khoi” - Bentre (Вьетнам), 1997 - n. 1448 - р. 5 (на Вьетнамском языке).
8. Система эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами среди населения города // методические рекомендации - Хошимин, 1997 (соавт.Т.В.Сологуб, В.В.Нечаев, Фан Чонг Лан).
